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不正咬合の種類（6）空隙歯列・正中離開
Q：空隙歯列（くうげきしれつ）とは、どのような歯並びの状態のことでしょうか？
アゴの大きさに対して歯の大きさが小さいと歯と歯の間に隙間ができます。隙間のある歯並び（すきっぱ）のことを空隙歯列といいます。特に上の前歯の中心に隙間がある場合は正中離開（せいちゅうりかい）といいますが、空隙歯列の一種です（図1，2）。
図1空隙歯列 いろいろな部位に隙間がある
図2正中離開 隙間は真ん中のみ
Q：空隙歯列をそのままにしておくとどのような弊害がありますか？
見た目が悪い以外の弊害としては①発音への影響②食べ物が隙間からはみ出て咀嚼しにくい③食べ物が詰まりやすく歯茎に傷が付きやすくなる、などがあげられます。
Q：空隙歯列の原因は何ですか？
顎の大きさに対して歯が小さいことが原因ですので、遺伝的な要素が関係します。顎が大きい人、元々歯の本数が少ない人や、歯の大きさが小さすぎる矮小歯がある人は隙間ができやすくなります。
正中離開は「上唇小帯」という唇と歯茎をつなぐ部分の位置や大きさが原因のことがあります（図3，4）。また、舌が大きすぎる人や舌の癖によって歯が押されること（図5）、下の唇を頻繁に噛む癖（咬唇癖）も上顎前歯に隙間ができる原因のひとつです。この場合は癖が治ると症状が改善されることもあります。
図3下顎前歯２歯の先天欠如
図4上顎側切歯の矮小歯と上唇小帯低位付着
図5舌癖が原因の空隙歯列
上下の歯列に隙間があるだけでなく上顎前突と開咬の症状が見られる
高齢者や歯周病が進行すると、歯を支える骨や歯茎が弱くなり噛む力や舌の力に負けて歯が外側に倒れることで隙間ができることがあります。また、噛む力（咬合力）や歯ぎしりが強い人も同様の症状が出ることがあります（図6）。
図6咬合力が原因と思われる空隙歯列
過蓋咬合（噛み合わせが深い）で、前歯がすり減っており歯茎の退縮（歯茎が減った状態）がみられる
Q：空隙歯列の治療の開始時期はいつがいいでしょうか？
原因になる癖がある場合は、成長期のお子さんでもすぐに始めた方が将来さらに悪くなることを防げるためいいと思います。ただし、成長期は顎が発達し、噛み合わせの変化があるため、この時期だけで治療が完了することはありません。すべての隙間を閉じるにはすべての永久歯が生え揃う中学生以降が本格的な治療の開始時期になります。
Q：どのような治療を行いますか？
基本的にはマルチブラケット装置かマウスピース型矯正装置を使用して治療を行いますが、その前に改善可能な原因を取り除きます。舌や唇の癖のある人は筋機能訓練等を行っていただき、歯周病がある場合は矯正治療前に一般歯科での歯周病治療が必要になります。上唇小帯の位置が悪い方は、すべてではありませんが切除する場合もあります。
歯の本数が足りない場合はその隙間に将来的にインプラントやブリッジなどの「補綴処置」を行うのか、上下のかみ合わせも考慮しながらどうやってすべての歯を噛み合わせるかを検討する必要があり、場合によっては上下の歯の本数を合わせるために歯を抜く場合もあります（図8，9）。
図8 治療前
下顎前歯の欠損
図9 治療後
上顎の小臼歯２本を抜歯して下顎と同じ本数にして治療
矮小歯の場合は、将来その歯をそのまま使うか、通常の形の差し歯などに作り変えるかを治療開始前に決定する必要があります（図10，11）。
図10 治療前
上顎側切歯の矮小歯
図11 治療後
側切歯はレジン修復により形態修正した
Q：治療後に隙間ができることがありますか？
すべての不正咬合に共通することですが、治療後にしっかり保定しないと歯は動こうとします。舌の癖や歯周病などの原因が改善されていない場合は、隙間ができやすい傾向にあるため注意が必要です。咬合力が強い方や舌が大きいなど改善ができない特徴がある方は、残念ながらしっかり保定してもわずかに隙間ができることがあります。空隙歯列は、他の不正咬合に比べて元に戻りやすい傾向があるため通常の保定装置に加えて図のような固定式のリテーナーを使用するようにしています（図12，13）。
図12 治療前
前歯部に空隙あり
図13 固定式のリテーナー
不正咬合の種類（５）
今回は過蓋咬合について、Q&A形式で説明していきます。
Q：過蓋咬合（かがいこうごう）とは、どのような歯並びの状態のことでしょうか？
下の前歯がほとんど見えない位に上の前歯がかぶさっている状態のことです。正常な状態では奥歯で噛んだ時に、下の前歯が上の前歯の裏側に軽く触れていますが、過蓋咬合では下の前歯の切端は、歯ではなく上の前歯の内側の歯茎を噛んでいることもあります。
歯の大きさや傾斜角にもよりますが、上の前歯と舌の前歯の重なり（オーバーバイト）は2～4ミリが正常値ですので、それより大きいと過蓋咬合に分類されます（図1，2、3、4、5）。
図1過蓋咬合（前から）
図2過蓋咬合（横から）
又、上の前歯が内側に倒れていなくても図3，4のように前に傾斜していたり、図5のように反対咬合になっていても上下の歯の重なりが大きいと過蓋咬合と呼ばれます。
図3過蓋咬合の上顎前突（前）
図4過蓋咬合の上顎前突（横）
図5過蓋咬合の反対咬合
Q：過蓋咬合をそのままにしておくとどのような弊害がありますか？
見た目はそれほどおかしいとは感じないかもしれませんが、下顎の前後左右の動きが阻害されるため、顎の関節に影響が出やすく、下顎の前方への成長も抑制されます。又、下顎の前歯が磨り減ったり、上顎の前歯に強く当たることで出っ歯になることがあります。
Q：どのような治療方法がありますか？
前回の開咬の話の時にも説明しましたが、過蓋咬合の原因も骨格や筋肉など、遺伝的な要素が強く（図6）、成長がある場合はできるだけ骨格的な問題を改善する装置（ヘッドギアやバイオネーターなど）で治療を行います（図7、8）。又、ユーティリティーアーチ（図9）を使用して上の前歯を鼻の方向に押し込むような力（圧下）をかけて深い噛み合わせを治します。
図6過蓋咬合になりやすい骨格（反時計回りに成長しやすい）
図7ヘッドギア 上顎臼歯の遠心移動と挺出による咬合挙上を期待する。
成長が終了している場合はマルチブラケット装置で治療を行いますが、基本的に小臼歯の抜歯を行うと噛み合わせが深くなりやすいため、できるだけ抜かずに治す方法を選択します。
特に下の歯は抜きたくないためデコボコがたくさんあっても何とか抜かずに済むように工夫します。例えば先ほど説明したヘッドギアは奥歯を後ろに移動させることができるため、噛み合わせが深くなりにくくなりますし、側方に歯列を拡大することでも噛み合わせは多少浅くなるのでマルチブラケット装置と併用することもあります。
図8バイオネーター 臼歯部側方歯部の挺出を促す
図9ユーティリティーアーチ 前歯部と臼歯部にのみブラケットが装着されている。
図10 症例1正面
症例1。犬歯の根元が露出しているため上顎左右の犬歯を抜歯して治療しました。下の前歯は上の歯と強くぶつかっているため初めはブラケットがつけられません（図12）。
下の歯は抜歯していません。治療前は見えなかった下顎の前歯が見えています（図13，14）。
Q：過蓋咬合を予防するにはどうすればいいですか？
過蓋咬合、骨格や咬合力（嚙む力）に影響を受けます。一般的には6歳臼歯の後ろから第２大臼歯が生えてくることで噛み合わせが少し浅くなるのですが、過蓋咬合になりやすい骨格の方はこの時期になっても噛み合わせは深いままです。このような骨格の方は永久歯がすべて生え変わる少し前から奥歯を後ろに移動したり、側方に拡大するなどの治療を始めることで、ある程度過蓋咬合の悪化を防ぐことができます。（図15，16，17，18）
図11 症例1（横）
図12 症例1（治療途中）
図13 症例1（治療後正面）
図14 症例1（治療後横）
噛む力が強すぎることが原因の不正咬合
図15 混合歯列期の過蓋咬合
図16 横から見たところ、上顎前突の症状もある
図17 ヘッドギア使用後
図18 永久歯の生え変わりと奥歯が後ろに移動したことで過蓋咬合がある程度改善している。
Q：過蓋咬合の治療の開始時期はいつがいいでしょうか？
成長に個人差があるため一概には言えませんが、男児なら小学校高学年ごろから、女児は中学年ごろから。横の歯が生え変わり成長が始まる少し前に治療を始めるといいと思います。
不正咬合の種類（４）開咬
Q1：開咬とはどのような不正咬合ですか？
「オープンバイト」とも言いますが、歯をかみ合わせた時に上下の前歯の間にすき間ができて、奥歯でしか物が噛めない不正咬合です。通常は前歯に見られますが左右どちらか、又は左右両方の奥歯が噛めない症状（臼歯部開咬）の方もいます（図1、2）。
図1 前歯部の開咬
図2 臼歯部の開咬（側面）
Q2：開咬にはどのような弊害がありますか？
① 前歯で物が噛み切れない
② 奥歯でしか噛めないため歯がすり減り、負担がかかることで奥歯の寿命が短くなる。
③ 発音（サ行、タ行など）に影響が出る。舌足らずな発音になる。
などの弊害があります。
Q3：開咬の原因は何ですか？
骨格や筋肉など遺伝的な原因と、舌や唇の使い方、習慣や癖による原因があります。この二つの原因が両方あると治療は非常に困難になります。顎関節の異常が原因の場合もあります。
① 骨格による原因：開咬になりやすい骨格とそれとは逆の「過蓋咬合」になりやすい骨格があります。これは遺伝的な要因が強く、骨格そのものを治すことはできません。開咬の人はもともと前歯で噛むための筋肉が弱い傾向にあります。（図3、4）
② 癖や習慣による原因：指しゃぶりやおしゃぶりの長期利用により前歯がかみ合わなくなることがあります。指しゃぶりがなくても上下の前歯を舌で押す癖（舌突出癖）や口呼吸によって、常に舌が下の歯を押している状態（低位舌）は多くの開咬の人に見られる特徴です。
一度開咬になってしまうとその隙間に舌や唇が入り込む癖が発生して、症状が悪化することがあります。前歯ではなく奥歯で舌を噛む癖がある人や、お口の大きさに対して舌が大きすぎる人などでは臼歯部開咬が起こりやすいようです。又、正しい食べ物の飲み方ができない異常嚥下癖も開咬の原因になります。（図5、6、7 ）
最近ではアレルギー性鼻炎から口呼吸になり、それが原因で開咬になったと思われる患者さんを多く見かけます。このような方の場合は、耳鼻科に通院して鼻の症状を治してから矯正治療を開始することをお勧めしています。骨格や機能的な問題両方が大きすぎる場合は、外科矯正による治療が必要になります。
図3 開咬になりやすい骨格
図4 開咬になりにくい骨格
※下顎の形の違いに注目
図5 舌突出癖（飲み込むたびに舌が上下の前歯を押す癖）
図6 低位舌（常に舌が下顎の歯と接して歯を押している）
図7 正しい嚥下と異常嚥下
Q4：どのような治療をしますか？
開咬の原因の多くは舌の癖ですので年齢に関係なく、まずは正しい舌の使い方を覚える筋機能訓練を行います。必要があれば舌だけではなく唇の訓練を行うこともあります。癖を治すのは簡単ではありませんので、患者さん自身に頑張ってもらう必要があります。
その後お子さんの場合は成長があるため、第２大臼歯が生えてくるまで経過を観察します。なかなか癖が治らない場合は習癖除去装置（図9）を使うこともあります。
大人の方の場合はマルチブラケット装置で治療を行いますが、親知らずなどの抜歯が必要になることが多く、
治療中は顎間ゴム（図10）を必ず使用してもらいます。骨格にも問題のある場合は矯正用インプラント（TAD、図11）を併用することもあります。
図9 習癖除去装置タングクリブ
図10顎間ゴム
図11 矯正用インプラント
舌の癖が治らないと、いったんよくなっても成長中に再発しやすく、マルチブラケット装置で歯を動かすときに舌が邪魔をして動かない場合があります。又、保定中に開咬が再発することもあるため、治療が最も難しい不正咬合の一つです。
不正咬合の種類（3）上顎前突
Q：上顎前突（じょうがくぜんとつ）とは、どのような歯並びの状態のことでしょうか？
奥歯で嚙んだ時に上の歯が下の歯よりも前にある状態、いわゆる「出っ歯」のことです。
上顎前突はいろいろな要因によって分類することができますが、
①上あごが大きすぎるタイプ
②下顎が大きすぎるタイプ
③骨格に問題はないが歯だけが前に出ているタイプ
に分けることができます。
成長期のお子さんの場合は、どのタイプに属するかによって治療方法が変わってきます。
これから成長によって下の顎が大きくなるため、治療効果が得られれば歯並びだけでなく骨格的な変化が期待できます。
大人の場合は成長がないため、主に上の前歯を後ろに引っ込めることで出っ歯を治していきます。
Q：そのままにしておくとどのような弊害がありますか？
一番の弊害は見た目が悪いことですが、それ以外にも一般的に以下のような悪影響があるといわれています。
・ ぶつけたときに歯が欠けたり折れやすい
・ 発音（特にさ行）がしづらい。
・ 口が閉じづらいため口呼吸の原因になる。また、食べ物が食べづらく、こぼしやすい
・ 前歯で噛めないので、奥歯ばかりで噛むようになり、奥歯がすり減る。
Q：原因は何ですか？
上顎前突になる主な原因は①遺伝的なものと②後天的なものに分けることができます。
① 遺伝的な理由
骨格的に上の顎（あご）が大きい、下の顎（あご）が小さいなど、子供の顔が親に似るのと同じ理由で、出っ歯になりやすい方がいらっしゃいます。
② 後天的な理由
指しゃぶり。鉛筆やタオルなどを噛む。下唇を噛む。うつ伏せで寝る。口がぽかんとあいている。など、様々な癖が原因で上顎前突になることがあります。又、クラリネットやサックスなどの管楽器が原因で前歯が出ることもあります。
一般的には①と②の両方が重なると症状は重くなる傾向にあります。
Q：治療方法にはどのようなものがありますか？
成長のあるお子さんと成長のない大人の方で治療方法が違います（図1）。成長がある場合はできるだけ骨格の問題を改善するような治療方法を試してみますが、残念ながらすべての方がうまくいくわけではありません。効果があまりない場合は、成長終了後に大人と同じ治療を行います。
子供と大人共通する治療方法の一つは前述した、出っ歯の原因になっている癖を治すことです。簡単ではありませんが、原因を取り除かないと、予想した治療結果が得られなかったり、治った後に再発することがあります。
図１ 上顎前突の治療法
稀ですが、極端に下顎が小さかったり、顎の関節の発育がひどく悪い場合などは外科矯正（手術）をしないと治らないケースもあります。
Q：どのような装置を使いますか？
第１期治療では、ヘッドギア（図2）で上顎の成長を抑制したり、バイオネーター（図3）のようなファンクショナルアプライアンスを用いて下顎の成長を促進します。しっかり使用できればある程度の効果は期待できますが、すべての人がうまくいくわけではありません。
大人の場合は上下の顎の位置関係に問題があったり、歯の位置に問題があったりする場合は永久歯を何本か抜いてスペースを作り、エッジワイズ装置を使用して（図4）上の前歯を後ろに下げて治療します。
まとめると、成長のあるうちは習癖などの上顎前突の原因を取り除き、上下顎骨の位置関係改善のできる装置を使用して治療を行い、永久歯が生え揃い、顎の成長がある程度すすんだら抜歯が必要かどうか判断して、すべての歯を並べる治療（第2期治療）を行います。
図2 ヘッドギア
図3 バイオネーター
図4 エッジワイズ装置
矯正治療に伴う一般的なリスクや副作用について
新型コロナウィルスの流行はいまだに収束しませんが、昨年の今頃と比べるとかなり日常生活に変化が出てきました。皆さんの中にはワクチン接種を終えた方も多くいらっしゃるかと思いますが、ワクチン接種前に「副反応」「副作用」という言葉をよく耳にしたと思います。副作用の定義は「医薬品の使用、あるいは医療的処置に伴って生じた、治療者や患者が望んでいない作用全般のこと」です。
矯正治療も医療行為ですので残念ながら「副作用」が起る可能性があります。矯正治療に伴う副作用についてはこれまでに論文等で様々な報告があり、どこまでが副作用なのかを判断することも意見が分かれるところで、すべてを紹介するのは困難です
今回は院長が所属する「日本矯正歯科学会」のガイドラインに記載された項目を参考に一般的な副作用とリスクについて説明します。
矯正治療に伴うリスクと副作用
- 矯正治療は一度治療を開始すると、元の状態に戻すことはほぼ不可能です。
- 治療開始当初は、矯正装置による違和感や口内炎、歯の移動による痛み等があります。裏側に装置が付いた場合は舌の違和感があり、しゃべりにくくなります。（痛みの強さや持続期間には個人差があります。しゃべりにくさもほとんどの場合１か月程度で慣れます）
- 歯の動き方には個人差があり、予想された治療期間が延長する可能性があります。特に永久歯が生えそろっていない混合歯列期、思春期成長前の場合、治療期間を予測することは困難です。
- 治療によって嚙む位置が変化することがあります。（顎位の変化）違和感がありますが、新しくなった噛む位置に慣れる必要があります。また、顎位の変化が大きい場合は、治療期間が延長や、治療計画を変更する可能性があります。
- 指しゃぶりや舌の癖、唇をかむ癖など、不正咬合の原因になっている癖が治らないと、症状が改善できないことがあります。（後戻りの原因にもなります）
- 装置や顎間ゴムの使用状況、定期な通院など患者自身の協力度も治療結果や治療期間に影響します。（協力度が低いと治療期間が延長します）
- 治療中は装置の影響で歯が磨きにくくなり、虫歯や歯周病のリスクが高まります。（丁寧なブラッシングと一般歯科医院での定期的なメンテナンスによってリスクが軽減されます。）
- 治療中に歯の移動により隠れていた虫歯が見つかることがあります。
- 装置を誤飲することがあります。
- 治療途中に金属アレルギーの症状が出ることがあります。
- 歯の移動により歯の神経が障害を受けることがあります（歯髄壊死）
- 歯根と骨がくっついて、歯が動かない状態になることがある。（アンキローシス）（過去にぶつけた歯や、骨の中に埋まっていた歯などで起こりやすく、治療中に突然起こることもあります。原因は不明で事前にレントゲンやCTを撮影してもわかりません）凸凹がたくさんある場合は、元々歯を支えている骨量が少ないため、できやすい。写真のように歯の概形が三角形の人は特にできやすい。※9～12はかなり稀で経験上発生率は1％未満です。
- 歯の移動により歯の根が短くなることがあります。（歯根吸収）
- 歯茎が下がって歯根が見えるようになることがあります（ブラックトライアングル）
- 治療中に顎関節症状（音がする、痛みがある、口が開けにくいなど）がでることがあります。（治療前にこのような症状がある場合は悪化するリスクが高くなります。顎関節は原因が一つだけではないので、矯正治療によって歯並びがよくなっても治るわけではありません。思春期に起こりやすいのですが、顎の成長が止まると症状が消失すること多いため経過観察が必要です）
- 歯の形を変えたり、噛み合わせをよくしたりするために歯の一部を削ることがあります。
- 装置を外す際に、歯の表面に微小な傷や亀裂ができたり、被せたり詰めてあった材料（修復物や補綴物）が破損したりすることがあります。歯磨きが不十分な場合は装置の周りに変色や虫歯が見つかることがあります。
- 装置除去後に、きれいになった歯並びに合わせて被せものや詰めものをやり直す場合があります。（歯冠修復、補綴）
- 装置除去後は一定期間、保定装置（リテーナー）を使用しないと後戻り（凸凹や隙間などができて、歯並びが悪くなる）が生じるため、保定期間中（２～３年）も定期的に来院して指示通り装置を使用する必要があります。
- 未成年者で治療後に成長がある場合や、親知らず（第3大臼歯）の萌出により、噛み合わせや歯並びに変化が生じる可能性があります。
- 保定期間終了後も歯の喪失や歯周病、顎関節症の悪化、口腔周囲習癖（指しゃぶりなど）などがあると、かみ合わせや歯並びが変化する可能性があります。
- 加齢により少しずつ歯がすり減り、歯を支えている骨や歯肉の減少が進行するため、矯正治療経験の有無にかかわらず歯並びは生涯を通して徐々に変化していきます。
不正咬合の種類（2）叢生
前回に引き続き、基本的な歯並びについての説明をQ&A形式で説明していきたいと思います。
Q：叢生（そうせい）とは、どのような歯並びの状態のことでしょうか？
一般的には乱杭歯と呼ばれており、歯並びに連続性がなく、前後左右にデコボコしている状態のことを叢生と呼んでいます。
歯の大きさに比べてアゴが小さいことが要因でこのような状態に歯が並んでいます。（図1，2，3）
いわゆる八重歯も叢生に分類されます。（図4）
図1 叢生歯列（前から）
図2 叢生歯列（上アゴ）
図3 叢生歯列（下アゴ）
図4 八重歯
Q：叢生をそのままにしておくとどのような弊害がありますか？
見た目が悪いことが一番の短所ですが、それ以外にも食べかすがたまりやすくなり、正常な歯並びに比べて、虫歯や歯周病になりやすい状態だと言えます。
また、そもそもしっかり上下の歯がかみ合っていないことが多いのですが、デコボコ部分だけが強く当たって、歯が磨り減ったり、歯の根っこがダメージを受けて短くなったりすることもあります。
Q：どのような治療方法がありますか？
乳歯が残っていてこれから大きく顎が成長するお子さんと成人とでは治療方法が違います。これから永久歯に生え変わる場合はアゴの幅を広げたり、奥歯を後ろに移動させたりして歯が並ぶスペースを作ります。
その後、顎の成長と歯の生え変わりを待ってどうなるか経過を観察します。成人の方やすべて永久歯に生え変わった中学生以上のお子さんの場合は、デコボコの量や全体的なかみ合わせや骨格を考慮して、同様な治療を行うか、永久歯の数本を抜歯するかの判断をし、マルチブラケット装置で治療を行います。
経過観察が終了したお子さんも必要があれば抜歯を行い、同様に治療を行います。
図5 マルチブラケット装置
Q：具体的にどのような装置を使いますか？
図6はアゴの幅を広げる装置で、取り外しができるタイプのものです。これ以外にもいろいろなタイプがありますが（図10，11）、このような装置でまずアゴの幅を広げて歯が並ぶスペースを確保してから、今度は「ブラケット」という金具を歯に接着して細い針金を調整してデコボコを治していきます（図7，8，9）。